PD-1适应症研发“赛跑”：联合用药成主流， 君实生物公布肝癌一线治疗数据
本报（chinatimes.net.cn）记者崔笑天 北京报道
广谱抗癌药PD-1抑制剂正在迎来“内卷”。
西南证券研报统计，预计未来2-3年，全球上市PD-1产品将可能超过20个。中国是PD-1研发最为火热的地区，全球154个在研PD-1，其中85个由中国企业研发或合作开发，占比达到55%。“全球和国内的PD-1单抗的研发赛道已经变得拥挤。”
在此情况下，PD-1市场空间一再缩水，价格一降再降。谁获批的适应症最多、产能最大、商业化能力最强，将具备显著先发优势。西南证券研报预计，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌四大癌种将成为PD-（L）1产品在我国的主要适应症，成为兵家必争之地。
关于肝癌，3月20日，君实生物发布了特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗用于晚期肝癌一线治疗的II期临床数据，显示该联合疗法具有良好疗效及安全性，由IRC基于mRECIST评估的客观缓解率达到47.7%。
客观缓解率是什么意思？中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任陈亚进告诉《华夏时报》记者：“就是肿瘤完全消失了，或者缩小30%以上。在2008年以前，系统治疗、全身治疗对肝癌的控制率、客观缓解率都在10%以下。所以这个47.7%的客观缓解率，第一，它是突破性的；第二，更大的意义就是，肿瘤的缩小甚至消失为外科手术切除提供了很好的机遇，有望让患者获得很好的中长期的生存。”
目前，特瑞普利单抗是君实生物在国内唯一获批上市的产品，而根据君实生物的业绩预告，2020年实现营业收入15.95亿元。特瑞普利单抗最初获批的适应症为黑色素瘤，今年2月第二个适应症鼻咽癌获批上市，不过均为小适应症，患者基数相对较小。另一个尿路上皮癌的适应症有望在近期获批。
PD-1产品肝癌II期临床数据发布
上述II期临床为一项单臂、多中心、开放标签研究，由北京肿瘤医院郝纯毅教授牵头，在全国6家中心开展。纳入54名既往未接受过系统治疗且不可根治的局部晚期或转移性肝癌患者，其中87%的患者伴有慢性乙型肝炎且超过一半的患者存在肝外转移。
截至2021年3月2日，在至少接受过两次肿瘤影像学评估的患者中，基于RECIST1.1评估的客观缓解率达到31.8%，由IRC基于mRECIST评估的客观缓解率达到47.7%。对于这个客观缓解率数据，研究者之一、中山大学孙逸仙纪念医院商昌珍教授评价“虽然并非直接比较，但这一数值优于目前国际上报道的多数的治疗晚期肝癌的方案”。
目前该研究仍在进行中，中位无进展生存时间（PFS）及总生存期（OS）尚未达到，整体数据尚不成熟。
同日，君实生物启动了特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗用于晚期肝癌一线治疗的III期临床。该研究为国际多中心、开放标签、随机对照，由中山医院樊嘉院士牵头，计划在中国大陆、中国台湾、新加坡等多个区域开展，共纳入280例肝细胞癌患者，对比该联合疗法与索拉非尼一线治疗晚期肝癌的安全性及疗效。
上述III期临床除了传统的巴塞罗那分期标准（BCLC）外，还引入了中国肝癌分期标准（CNLC），可以更好地评估特瑞普利单抗联合治疗方案在中国晚期肝癌患者中的临床价值，进一步完善免疫联合治疗在晚期肝癌中的循证医学证据。
原发性肝癌是中国第四大常见恶性肿瘤及第三位肿瘤致死病因。中国人口仅占全球的18.4%，但原发性肝癌的新发病例数占全球45.3%，死亡例数占全球47.1%。肝癌的发病率与死亡率之比接近1:1，这意味着肝癌的预后很差。并且，中国肝癌患者的5年生存率仅为12%，亦低于北美国家和地区（15%-19%）。
这也意味着，肝癌这个适应症是PD-1产品的兵家必争之地。西南证券研报认为，中国PD-1产品总体市场规模有望达到305亿元，包括肝癌在内的四大适应症合计市占率超过70%，想要在PD-1市场中抢占一席之地，必须布局这些大适应症。
联合用药将成PD-1临床应用主流
如今，在肝癌领域，国内仅有恒瑞医药的卡瑞利珠单抗一款PD-1获批二线单药治疗。据西南证券研报2月份统计，肝癌适应症共有13家公司28个项目在研，71%为联合疗法，在研项目数量较多的公司分别为恒瑞医药(7个)、默沙东(4个)、君实生物(3个)。
本次特瑞普利单抗的联合疗法，瞄准的是肝癌的一线治疗，这代表着比二线治疗更大的患者基数。北京协和医院肝脏外科主任毛一雷告诉本报记者：“所谓二线，意思是一线用完以后，效果不太令人满意，然后才上二线用药，这时很多病人到晚期了，所剩的时日可能不是特别长了，或者因为身体的情况，不能继续靶向和免疫共同应用。”
另一方面，联合疗法的效果往往也优于单药。中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉表示，免疫治疗具有多科的治疗机理，通过与靶向药等联用，可以展现出“1+1>2”的疗效，成为中晚期肝癌患者一线治疗的标准和探索未来肝癌系统治疗的新趋势。
樊嘉举例，比如这次的PD-1加贝伐珠单抗，贝伐珠单抗属于血管抑制剂。“因为肿瘤的生长要有大量的血管来供它营养，所以我们用血管抑制剂不让血管形成，把血管给摧毁掉，让肿瘤的营养供应受到抑制，再加上我们的PD-1免疫治疗，让有攻击性的白细胞能够杀伤肿瘤细胞，这样疗效就可以明显增强。”
未来，或将出现三种以上的联合用药设计。“基于不同的机制和不同的发展阶段，来选择不同的药物组合，加起来起到大于三、大于四甚至大于五这样的作用。”樊嘉说。
目前，PD-1产品的联用药项目已占所有临床研究项目的70%以上，其中普遍的联用对象是化疗，此外还有靶向药及大分子生物药，覆盖范围广泛，有一定市场基础的联用对象还可帮PD-1产品带量。西南证券研报认为，由于联用药的临床效果远优于单药和对照组，随着PD-1产品价格的下降，预计未来在部分肿瘤上PD-1产品联用药将有望成为主流。
君实生物CEO李宁告诉本报记者：“目前我们做的（联合用药）大概分几类，除了与化疗联合外，PD-1和靶向治疗如抗血管生成靶向药物（VEGFR）等的联合，与免疫检查点抑制剂的联合，比如PD-1联合BTLA、TIGIT、CD112R等，今后或许还会有一些和细胞治疗等新疗法的联合。”
商业化“抱团”阿斯利康效果如何？
目前，特瑞普利单抗是君实生物唯一在国内获批上市的产品，适应症包括黑色素瘤与鼻咽癌。
君实生物主要的营收来自特瑞普利单抗。据其公布的2020年业绩快报，报告期内公司实现营业收入15.95亿元，同比增长105.77%；净利润亏损16.72亿元，上年同期亏损7.47亿元。
上市之初，主规格240mg的特瑞普利单抗每支定价7200元。在2020年底，该药物进入2020年新版医保目录，新的主规格80mg每支价格定价906.08元，降幅超过60%。此外，其竞争对手恒瑞医药、百济神州、信达生物生产的三款国产PD-1产品亦降价进入了国家医保。
这意味着，2021年，患者使用PD-1产品的年花费从原来的10万元降至5万元左右，可负担性大大提高，PD-1产品迎来爆发式增长。君实生物、恒瑞医药、百济神州、信达生物四家将展开激烈竞争，抢占市场份额。
值得注意的是，相比带量采购，医保谈判并不承诺“带量”，四家公司的销售能力、入院能力将成放量关键。而君实生物的销售团队目前仅有700人，恒瑞医药的销售团队已达15000人。
不过，君实生物剑走偏锋，2月28日宣布与跨国药企阿斯利康联手。阿斯利康深耕中国市场多年，尤其在县域市场销售能力突出。2020年4月，阿斯利康成立“县级肿瘤团队”，已覆盖28个省，1850个县，团队人数突破4500人。
根据君实生物公告，阿斯利康获得特瑞普利单抗在中国大陆地区后续获批上市的尿路上皮癌适应症的独家推广权，以及所有获批适应症在非核心城市区域的独家推广权，协议期限为5年。
“非核心城市区域”如何定义，引起业内纷纷猜测。对此，李宁对本报记者给出了独家回复：“所谓核心就是我们现在已经覆盖了的市场，基本就是一二线城市，和小部分三四线城市。剩下来我们尚未覆盖的就是非核心。”
李宁表示，目前阿斯利康已经与君实生物一起进行一些医院准入的工作，从进度来看，“比我们的预期要快得多”。
此外，特瑞普利单抗的出海进度也引发关注，在国产PD-1产品中居首。鼻咽癌适应症由于获美国FDA突破性疗法认定，已于近日滚动递交上市申请。“我们滚动递交材料，美国FDA就滚动审评，最后一份材料递交后就有望快速审评审批。我们计划在今年的第二季度末、第三季度初完成整个滚动递交的过程，预计在今年年底或2022年初获批，但最主要还是取决于FDA审评的时间。”李宁说。
责任编辑：方凤娇 主编：陈岩鹏